申請書一覧
適用に関する書式
- ※被保険者等記号・番号は、①マイナポータル、②資格情報のお知らせ、③資格確認書のいずれかでご確認ください。
| 提出書類 | PDF書式 | Excel書式 | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 健康保険被保険者資格取得届 | Excel | ||
| 2 | 健康保険被保険者資格喪失届 | Excel | ||
| 3 | 健康保険被保険者報酬月額変更届 | Excel | ||
| 4 | 健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届 | Excel | ||
| 5 | 健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届 | Excel | ||
| 6 | 健康保険被保険者報酬月額算定基礎届 | Excel | ||
| 7 | 健康保険被保険者報酬月額算定基礎届総括表 | Excel | ||
| 8 | 健康保険被保険者賞与支払届 | Excel | ||
| 9 | 健康保険賞与不支給報告書 | Excel | ||
| 10 | 健康保険被保険者区分変更届 | Excel | ||
| 11 | 健康保険被保険者所属選択二以上事業所勤務届 | Excel | ||
| 12 | 被保険者・被扶養者介護保険適用除外等該当・非該当届 | Excel | ||
| 13 | 健康保険産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届 | Excel | ||
| 14 | 健康保険育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届 | Excel | ||
| 15 | 健康保険被保険者氏名変更（訂正）届 | Excel | ||
| 16 | 健康保険被保険者生年月日訂正届 | Excel | ||
| 17 | 健康保険資格確認書（再）交付申請書 | Excel | ||
| 18 | 資格喪失・被扶養者（異動）・氏名変更・訂正時の資格確認書回収不能・滅失届 | Excel | ||
| 19 | 健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書 | Excel | ||
| 20 | 健康保険被保険者・被扶養者住所変更届 | Excel | ||
| 21 | 健康保険事業所関係（訂正）届 | Excel | ||
| 22 | 健康保険任意継続被保険者資格取得申出書 | Excel | ||
| 23 | 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 | Excel | ||
| 24 | 保険料早見表 | Excel | ||
| 25 | 健康保険被扶養者（異動）届 | Excel | ||
| 26 | 個人番号届（PDF…手書き用、Excel…入力用） | Excel | ||
| 27 | 被扶養者状況説明書 | Excel | ||
| 28 | 申立書（雇用保険） | Excel | ||
| 29 | 資格証明願 | Excel | ||
給付・請求に関する書式
- ※被保険者等記号・番号は、①マイナポータル、②資格情報のお知らせ、③資格確認書のいずれかでご確認ください。
| 提出書類 | PDF書式 | Excel書式 | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 療養費支給申請書 | Excel | 記入例 | |
| 2-1 | 療養費支給申請書（海外用） | 準備中 | ||
| 2-2 | 診療内容明細書（医科） | |||
| 2-3 | 健康保険用国際疾病分類表 | |||
| 2-4 | 診療内容明細書（歯科） | |||
| 3 | 傷病手当金支給申請書 | 記入例 | ||
| 4 | 出産手当金支給請求書 | 記入例 | ||
| 5-1 | 出産育児一時金支給申請書 | 記入例 | ||
| 5-2 | 出産育児一時金支給申請書（海外用） | 準備中 | ||
| 6 | 埋葬料（費）支給申請書・埋葬料付加金申請書 | 記入例 | ||
| 7-1 | 限度額適用認定申請書 | Excel | 記入例 | |
| 7-2 | 限度額適用認定申請書の詳細 | |||
| 8 | 特定疾病認定申請書 | |||
| 9-1 | 公費負担医療助成該当届 | |||
| 9-2 | 公費負担医療助成該当届の詳細 | |||
| 10-1 | 第三者行為による傷病届（交通事故用） | 記入例 | ||
| 10-2 | 人身事故証明書入手不能理由書 | |||
| 11 | 第三者行為による傷病届（傷害事故用） | |||
| 12 | 単独行為による傷病届（単独事故用） | |||
| 13 | 負傷原因届 | 記入例 | ||
| 14 | 医療費のお知らせ発行依頼書 | 記入例 | ||
保健事業に関する書式
- ※被保険者等記号・番号は、①マイナポータル、②資格情報のお知らせ、③資格確認書のいずれかでご確認ください。
| 書式 | PDF書式 | Excel書式 | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 保養所利用申込書 | Excel | 記入例 | |
| 2 | 団体利用申込書（20名以上） | Excel | ||
| 3 | 一般健康診断・生活習慣病健診実施委託申込書 （事業所用） |
Excel | ||
| 4 | 一般健康診断・生活習慣病健診申込書 （被扶養者・任意継続被保険者用） |
Excel | ||
| 5 | 人間ドック利用申込書 | Excel | 記入例 | |
| 6 | 健康質問票 | Excel | ||
| 7 | 一般健康診断・生活習慣病健診補助金請求書 | Excel | ||
| 8 | 人間ドック補助金請求書 | Excel | ||
| 9 | 禁煙チャレンジ申込書 | Excel | ||
| 10 | 契約健診機関一覧表 | Excel | ||