日本金型工業健康保険組合

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医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

高額療養費(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで当組合から支給されます。これを「高額療養費」(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。


  • ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
  • ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらもご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。(入院のほか、外来診療についても利用可能)

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。詳しくは下の参考リンクをご覧ください。

参考リンク

高額療養費の計算方法

当組合は、独自の給付(付加給付)で、さらに自己負担を軽減します

当組合では療養の給付(家族療養費)、高額療養費(家族高額療養費)が支給される場合に、独自の給付(付加給付)を行っており、被保険者および被扶養者の最終的な自己負担額は、それぞれの所得区分に応じた金額までとなっています。

公費負担医療制度に該当されている方および助成内容等に変更等がある方は、公費負担医療助成該当届を当組合へご提出ください。

当組合の付加給付金

病院の窓口で支払った医療費の自己負担額(1ヵ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く)からそれぞれの所得区分に応じた金額を差し引いた額(100円未満は切り捨て)が後日、支給されます(算出額が1,000円未満の場合は不支給)。これを「一部負担還元金(家族療養費付加金)」といいます。

当組合の付加給付の自己負担限度額

区分 付加給付の自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上 150,000円
標準報酬月額53万~79万円 100,000円
標準報酬月額28万~50万円 60,000円
標準報酬月額26万円以下 50,000円

ただし、他の法令等の規定により、国または地方公共団体の負担による給付(公費負担医療助成)が受けられる場合は調整されます。
これらの給付金は、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書(レセプト)」をもとに自動計算し、支給決定していますが、レセプトの届く時期が最短でも診療月の2ヵ月後であるため、おおよそ診療月の3ヵ月後に支払われることになります。
 なお、すでに公費負担医療助成を受け、本来窓口負担がないにも拘らず、当組合から医療費に対する一部負担還元金(家族療養費付加金)を受けた場合は、担当までご連絡ください(担当:給付係 03-3255-7673)。

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年(直近12ヵ月)の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

区分 自己負担限度額
  標準報酬月額
83万円以上 140,100円
53万~79万円 93,000円
28万~50万円 44,400円
26万円以下 44,400円
低所得者 24,600円
  • ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
  • ※低所得者の方はこちらもご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎不全」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方は当組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間(前年8月1日~7月31日)の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

  • ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
  • ※70歳未満は、医療の自己負担が1ヵ月1件21,000円以上の場合が対象となります。

自己負担限度額

区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円
低所得者 低所得II 34万円 31万円
低所得I 19万円
  • ※低所得者の方はこちらもご参照ください。

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