日本金型工業健康保険組合

日本金型工業健康保険組合

文字サイズ
  • 小
  • 中
  • 大
組合案内 お問合せ先・アクセス

申請書一覧

お問合せ先一覧

保険証・適用に関する書式

提出書類 PDF書式 Excel書式 記入例
健康保険被保険者資格取得届 PDF Excel  
健康保険被保険者資格喪失届 PDF Excel  
健康保険被保険者報酬月額変更届 PDF Excel  
健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届 PDF Excel  
健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届 PDF Excel  
健康保険被保険者報酬月額算定基礎届 PDF Excel  
健康保険被保険者報酬月額算定基礎届総括表 PDF Excel  
健康保険被保険者賞与支払届 PDF Excel  
健康保険賞与不支給報告書 PDF Excel  
健康保険被保険者区分変更届 PDF Excel  
被保険者・被扶養者介護保険適用除外等該当・非該当届 PDF Excel  
健康保険産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届 PDF Excel  
健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 PDF Excel  
健康保険被保険者氏名変更(訂正)届 PDF Excel  
健康保険被保険者生年月日訂正届 PDF Excel  
健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書 PDF Excel  
資格喪失・被扶養者(異動)時の健康保険被保険者証回収不能・滅失届 PDF Excel  
健康保険被保険者住所変更届 PDF Excel  
健康保険被扶養者(住所変更)届 PDF Excel  
健康保険任意継続被保険者資格取得申出書 PDF Excel  
健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 PDF Excel  
保険料早見表 PDF Excel  
健康保険被扶養者(異動)届 PDF Excel  
個人番号届 PDF Excel  
被扶養者状況説明書 PDF Excel  
申立書(雇用保険) PDF Excel  

給付・請求に関する書式

提出書類 PDF書式 Excel書式 記入例
療養費支給申請書 PDF Excel 記入例
療養費支給申請書(海外用) PDF 準備中  
診療内容明細書(医科) PDF    
健康保険用国際疾病分類表 PDF    
診療内容明細書(歯科) PDF    
傷病手当金支給申請書 PDF   記入例
出産手当金支給請求書 PDF   記入例
出産育児一時金支給申請書 PDF   記入例
出産育児一時金支給申請書(海外用) 準備中   準備中
埋葬料(費)支給申請書・埋葬料付加金請求書 PDF   記入例
限度額適用認定申請書 PDF Excel 記入例
限度額適用認定申請書の詳細 PDF    
特定疾病療養受療証交付申請書 PDF    
公費負担医療助成該当届 PDF    
公費負担医療助成該当届の詳細 PDF    
第三者行為による傷病届(交通事故用) PDF   記入例
人身事故証明書入手不能理由書 PDF    
第三者行為による傷病届(傷害事故用) PDF    
単独行為による傷病届(単独事故用) PDF    
負傷原因届 PDF   記入例
医療費のお知らせ発行依頼書 PDF   記入例

保健事業に関する書式

書式 PDF書式 Excel書式 記入例
保養所利用申込書 PDF   記入例
一般健康診断・生活習慣病健診実施委託申込書
(事業所用)
PDF Excel  
一般健康診断・生活習慣病健診申込書
(被扶養者・任意継続被保険者用)
PDF Excel  
人間ドック利用申込書 PDF Excel 記入例
健康質問票 PDF Excel  
一般健康診断・生活習慣病健診補助金請求書 PDF Excel  
人間ドック補助金請求書 PDF Excel  
禁煙チャレンジ申込書 PDF Excel  
契約健診機関一覧表 PDF Excel  

ページ先頭へ戻る