立て替え払いをしたとき

旅先で急病になったときなど、保険証を提出せずに医療機関で治療を受けた場合、医療費を全額自己負担しなければなりませんが、立て替えた保険診療分の金額については、当組合に申請して払い戻しを受けることができます。
このような立て替え払いに対しておこなわれる給付を「療養費」といいます。

参考リンク

• 病気やけがをしたとき

このようなときも療養費が支給されます

健康保険では、保険証の提出にかかわらず、次のような場合も「療養費」が支給されます。

海外で病気やけがをしたら

海外の医療機関で受診した際に支払った医療費も「療養費」として払い戻しを受けることができますが、以下の点にご注意ください。

【注意事項】

• 支給対象となるもの
  健康保険法において療養費とは「保険者（健康保険組合）がやむを得ないと認めるときに限り支給されるもの」とされています。
  すなわち、治療目的で海外渡航した場合は支給対象となりません。
  また、日本の保険医療機関で治療を受けることが困難であると客観的に認められない場合にも支給対象とはなりません。
  その他、内容によって支給対象とならない治療もありますので任意保険にご加入いただくなどご配慮ください。
• 支給額の算出について
  日本国内の医療機関等で、同じ傷病を治療した場合にかかる治療費を基準に計算した額（実際に海外で支払った額の方が低いときはその額）から自己負担相当額（患者負担分）を差し引いた額を支給します。
  • ※海外で支払った医療費の総額から自己負担相当額を差し引いた額よりも支給額が大幅に少なくなることがあります。
  なお、外貨で支払われた医療費については、支給決定を行う日の外国為替換算率（売りレート）により円に換算し、支給額を決定します。

• 支払った費用のすべてが給付の対象となるとは限りませんので、海外で支払った医療費の総額から自己負担相当額を差し引いた額よりも支給額が大幅に少なくなることがあります。

  • ※治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるため、海外の病院で発行された診療内容明細書と領収明細書に基づいて、国内の健康保険で定めた治療費を基準に算定した額が給付の対象となります。
• 請求にあたっては診療内容明細書、領収明細書、渡航の事実が確認できる書類（パスポート等）の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書の添付が必要になります。
• 添付書類が外国語で作成されている場合は翻訳が必要になります。
• 日本国内で保険適用となっていない療養は給付の対象になりません。
• 療養の目的で海外に出向き、療養を受けた場合は支給の対象になりません。

入転院するときに著しく移動が困難なとき

移送費（被扶養者の場合は「家族移送費」）
病気やけがにより歩行することが著しく困難な患者が、医師の指示のもと治療のため入院または転院しなければならないときは、移送にかかった費用が「移送費」として支給されます。

移送費を受けられる基準

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。

• 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
• 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
• 緊急その他やむを得ないこと

給付内容

最も経済的な通常の経路および方法により、移送された費用を基準に算定された額（その額が実費を超えた場合は実費）が「移送費」として支給されます。

移送費の支給対象となる費用

支給の対象となる費用は、

• 自動車、電車などを利用したときは、その運賃
• 医師や看護師の付き添いを必要としたときは、原則として1人までの交通費など

です。付き添いの医師や看護師による医学的管理に要した費用を患者が支払った場合は、療養費として支給されます。移送費は歩行不能または困難な患者を移送するために支給されるもので、通院のために利用する交通機関の費用、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用などは認められません。